לאחרונה התעורר עניין מחודש בטסטים להורמון גדילה. הועלתה הצעה להשתמש בטסט חדש שיהיה מורכב משני טסטים שנעשים בן זמנית, כמו למשל ארגינין וקלונידין הניתנים בו זמנית. ארגינין וקלונידין הם צמד מעניין שכן כל אחד מהם פועל במנגנון אחר, כשהראשון שבהם פועל על ידי עיכוב הסומטוסטטין, והשני פועל על ידי הגברת ההפרשה של GHRH. במחקר שנעשה על חולי פרקינסון נמצא שהטסט המשולב נותן תגובה חזקה יותר, כך שאולי הוא יגרום לילדים עם חסר קטן בהורמון גדילה להכלל בין הילדים עם תגובה נורמלית.
אבל צריך ללכת צעד אחורה ולשאול למה בכלל נדרשו מראש שני טסטים. הסיבה העיקרית היא שלכל אחד מהטסטים להורמון גדילה יש טעות שלילית כוזבת, false negative של כ30%. כלומר שכשעושים את הבדיקה לילדים בריאים, שיש להם מלאי תקין של הורמון גדילה, התוצאה תהיה פתולוגית נמוכה בכ30% מהילדים. המספר הזה יורד ל4% כשעושים שני טסטים, מכל סוג שהוא. הטעות השלילית הכוזבת של שני טסטים היא רק 4%.
שני טסטים בהפרש של ימים היא בדיקה קשה ויקרה. הילד ומשפחתו צריכים להגיע פעמיים לאשפוז יום, ובכל אשפוז כזה צריך להתקין קוו IV ללקיחת דמים. כדי להקל, נעשו בעבר (ובמקומות אחדים זה נמשך גם היום) שתי בדיקות עוקבות. חשוב להפריד ביניהן כדי לתת זמן להשפעת הדחק של הטסט הראשון לעבור, שכן סטרס מעורר להפרשת הורמון גדילה, ובד"כ דורשים שיעברו 3 שעות בין שתי תרופות הסטימולציה. כך שבין תחילת טסט הארגינין לתחילת טסט הקלונידין או גלוקגון צריכות לעבור 3 שעות. ככל שהזמן הזה קצר יותר, תהיה תגובת הטסט השני קטנה יותר. התופעה נקראת התקופה הרפרקטורית והיא נגרמת על ידי down regulation של קולטני GHRH שעוברים אינטרנליזציה לתוך הסומטוטרופ אחרי הגרוי הראשון.
ועכשו מציעים לעשות טסט אחד שיהיה מורכב משני חומרים מגרי הפרשה, וכך גם יחסך הזמן שהוקדש למנוחה לסיום הדחק. זמן זה כסף – אבל כסף שנפסיד. כי אם לא תהיה סינכרוניזציה מדויקת של שני הגרויים, הגרוי השני יפול על התקופה הרפקטורית. האם כשנותנים שני מעוררי הפרשה זהו טסט אחד או שניים? האם לקומבינציה כזאת יהיה דיוק כמו לשתי הבדיקות או לבדיקה אחת? האם הטעות השלילית הכוזבת תהיה 4% או 30%? אז זהו, שאיננו יודעים. זה לא נבדק.
כל הידע שלנו על טפול בחסר בהורמון גדילה מבוסס על מחקרים שנעשו בילדים עם תגובה נמוכה בשני טסטים. לאלו ידועים לנו התועלת והסיכונים שבמתן הורמון גדילה. אבל אם רוצים להחליף את ההגדרה, לא נוכל יותר להשתמש בכל הנתונים שנאספו בשיטה הישנה שהיתה מבוססת על שני טסטים.
בפגישה הרגילה עם הורים לילד נמוך, אנחנו יודעים לאמר להורים במדה רבה של בטחון שאם לילד יש חסר בהורמון גדילה כפי שהוגדר בשני טסטים, הסכוי לתגובה הוא בסדר גודל של 15 סמ' בגובה הסופי והטפול די בטוח. ואילו אם אחד הטסטים היה תקין התחזית לתגובה היא בממוצע של 4-5 סמ'. כל הידע הזה אינו תקף כשמשנים את ההגדרה למהו חסר בהורמון גדילה, עד שבודקים זאת במחקרים פרוספקטיביים.
אז אם התרגלנו לעשות שני טסטים אנחנו חייבים להמשיך? התשובה חיובית. כל הידע שלנו מבוסס על היסטורית המחקר, וזאת קיימת רק להגדרת החסר לפי שני טסטים.
תופעה דומה יש גם לגבי הטיפול בISS. ISS קבל אישור לטיפול בארה"ב (ורק שם) בהסתמך על מחקר שנעשה בממון פייזר. במחקר הזה ניתן הורמון גדילה לילדים עם תחזית הגובה הבוגר של פחות מ158 סמ' לבנים ו148 סמ' לבנות. הFDA השתכנע שהיתה תוספת גובה ושלא היו תופעות לוואי ואישר את הטיפול. עכשיו מנסים כמה מהעמיתים שלנו להתחכם להגדרה של ISS ולתת טיפול לילדים גבוהים יותר. אבל הדבר מעולם לא נבדק בצורה מדעית. איננו יודעים מה היעילות ובטיחות של טפול בהורמון גדילה בילדים עם תחזית גובה בוגר באחוזון 5 או 10 (ולפעמים 20 או 30). איננו יודעים כי לא נעשה מחקר כזה. כל הידע שלנו על ISS נובע ממחקרים שנעשו על ילדים נמוכים משמעותית ולא על ילדים גבוהים יותר. תחזית התגובה לטיפול לא יכולה לנבוע מהרצון החזק של הורים או רופאים להקיש הקש שווה על ילדים גבוהים יותר. כך שאי אפשר לטעון שהתגובה לטיפול תהיה בממוצע 4-5 סמ', כי זה לא נבדק. אז האם לא נוכל לתת טיפול לילדים גבוהים יותר? נכון, לא נוכל לפחות עד שיעשה מחקר בילדים גבוהים יותר.
השיטה המדעית איננה רחבת אופק כמו משאלות הלב או אפילו היקש שווה – אם זה פועל בתנאי א' זה בטח גם יפעל בתנאי ב'. המסקנות של השיטה המדעים מוגבלות למה שנמצא במחקרים שתוכננו מראש כדי לענות על שאלת מחקר נתונה. ובשיטה המדעית אנחנו תמיד מתכננים את המחקר כך שתהיה אפשרות שהנחת המחקר תשלל. כל זה לא נעשה לגבי הטסט המשולב. אבל יכול להיעשות.
